Сходства и различия между наркоманией и алкоголизмом

Тезис 1.

Без ПАВ химически зависимые люди не свободны в отношениях с другими.

Существуют различные сферы несвободы и уязвимости химически зависимого человека. Это области

• самооценки;
• чувств;
• заботы о себе;
• взаимоотношений с другими людьми.

Последняя область особенно интересна для обсуждения в среде психотерапевтов, так как объектом терапии как раз и являются отношения между людьми, а сама психотерапия – это лечение именно отношениями.

Свобода в отношениях с другими людьми предполагает возможность приближаться к ним и отдаляться, вступать в отношения зависимости и выходить из них. У алкоголиков (далее "А") и наркоманов (далее "Н")химические вещества встают на место человеческих взаимоотношений, так как их легче контролировать и они «надежнее» людей.

Тезис 2.

В терапевтических отношениях социальная несвобода у алкоголиков и наркоманов проявляется по–разному.

Алкоголик – невротик, избегает одиночества, стремится присоединиться к группе, к ведущему, который воспринимается как авторитетная, сильная фигура, чувствует себя виноватым и стремится искупить это, быть «хорошим», поэтому избегает проявлений недовольства, агрессии. Находится в патологическом слиянии по отношению к группе и ведущему. В ситуации, когда его вынуждают отстаивать или просто предъявлять себя, чувствует страх и вину.

Наркоман – нарцисс, не выносит объединения с кем-либо, воспринимает это как попытку подчинить его чужой воле, постоянно находится в конфронтации с группой и ведущим, обесценивая его действия, в любой поддержке ожидает своего унижения. Поэтому не рискует говорить о своих проблемах и просить о помощи. Он слит со своим страхом унижения и замкнут в полярности «всемогущество – ничтожество».

Тезис 3.

Существуют различия между алкоголиками и наркоманами, позволяющие поляризовать их по некоторым параметрам

Работая с химически зависимыми пациентами, трудно игнорировать тот факт, что, несмотря на одну болезнь и сходный путь выздоровления, "Н" и "А" отличаются друг от друга и для успеха реабилитации не последнее значение имеет понимание и использование этих различий.

Различаются психологический возраст и возраст начала употребления.

Прежде всего, заметно, что "Н" гораздо моложе "А". И это касается не только биологического возраста (то есть начала употребления и формирования болезни), но, что еще важнее, психологического возраста, определяя который мы имеем ввиду «нерешенные задачи развития», различные на каждом этапе взросления человека.

Различается скорость образования болезни и развития зависимости от ПАВ.

Зависимость от наркотика формируется скорее, чем от алкоголя, быстрее формируются патологические защиты, поддерживающие употребление и разрушающие прежние ценности (если они вообще успели сформироваться, хотя, конечно уже успели, поскольку каждый человек более или менее чем-то дорожит в жизни), а значит и личность, будучи к тому же незрелой, разрушается быстрее. Сам наркотик – вещество, социально осуждаемое и запретное, что делает его более привлекательным, чем тот же алкоголь, позволяет чувствовать себя взрослее и значительнее, чем другие.

Болезнь начинается с разных точек отсчета, разного уровня личностной зрелости.

"А" уже умеет присоединяться сотрудничать, дорожить контактом, "Н" – нет. Чаще всего "А" имеет и более значимый социальный статус. У "А" до болезни уже существовали ценности в жизни, восстановление которых может быть достаточной мотивацией для выздоровления. Им необходимо восстановить разрушенные алкоголем области  жизни, то есть вернуть себе контроль над своей жизнью, принять на себя ответственность за то, что в ней происходит, отказаться от позиции жертвы обстоятельств, которые вынуждают его пить.

У "Н" надо еще сформировать ценности, за которые он мог бы «зацепиться», чтобы выздоравливать и только после этого работать над принятием на себя ответственности за свою жизнь. Кроме того, им необходимо укрепить свою безопасность, получить опыт того, что они могут действовать в этом мире, что-то менять, что они не беспомощны и не одиноки. Опыт поддержания трезвости как раз и помогает в этом. Они сами что-то делают и остаются чистыми. Рядом с ними есть такие же, как и они, им есть на кого опереться.

Разные мотивы употребления.

"А" пьет, чтобы быть «как все», облегчить себе присоединение к общности людей. "Н" употребляет, чтобы подчеркнуть свою независимость, а для этого ему надо научиться игнорировать и других людей, их потребности, и свою потребность в близости, в других людях. (Тем более, что эта способность к близости у них не очень–то и сформирована. Игнорирование других людей скорее спасает от страха перед ними, обеспечивая безопасность через отчуждение.)

Отличается основная потребность, фрустрация которой приводит к употреблению.

Основная фрустрированная потребность у "А" – в близости, присоединении, у "Н" – в безопасности, причем последняя может быть обеспечена, прежде всего, с помощью всемогущего контроля, который дает власть не только над окружающими людьми, втянутыми в манипуляции "Н" с целью поддержания употребления и собственной безответственности за его разрушительные последствия, но, что еще важнее, контроль дает власть и свободу манипулирования собственными чувствами и состояниями, не вступая при этом в контакт с окружающим миром, ничего не меняя ни в нем, ни в себе.

На первых этапах употребления алкоголь сближает, наркотик – аутизирует, таким способом удовлетворяя основные потребности "А" и "Н", обеспечивая существование иллюзии близости для "А" и иллюзии контроля и самодостаточности у "Н".

Отношение к другим людям различно. Алкоголик чувствует себя хуже других, виноватым и неуверенным.

В душе может считать себя хорошим и не понятым, быть обиженным, подавлять агрессию. Наркоман – чувствует свое превосходство и обиду на других за то, что его не признают самым лучшим, при этом сам в глубине души считает себя плохим, стыдится себя, подавляет свою потребность в близости, поддержке, обращенную к другим. Алкоголик пьет «с горя», наркоман – «из мести». Алкоголик чувствует себя ущербным, наркоман – избранным. Алкоголики и наркоманы часто чувствуют взаимное отчуждение. Наркоманы презирают алкоголиков, алкоголики боятся наркоманов.

Различаются защитные механизмы, обслуживающие зависимость.

Защитные личностные механизмы:

• Алкоголик – проекция;
• наркоман – диссоциация.

Общий механизм для них – проективная идентификация.

Тезис 4.

Общая болезнь – химическая зависимость стирает исходные различия между "А" и наркоманами и приводит к одному и тому же социальному результату – отчужденности и одиночеству.

Что же общего между наркоманией и алкоголизмом?

Прежде всего, использование химического вещества, которое поступает в организм из внешней среды, для изменения состояния сознания в целях саморегуляции. В результате систематического употребления такого вещества от него формируется зависимость, которая сходным образом развивается при использовании и алкоголя, и наркотика. Эта зависимость расценивается как болезнь, требует специального лечения, и выздоровление от нее так же проходит общие, закономерные этапы.

Личность и болезнь переплетаются очень тесно.

Сначала личность использует вещество, то есть болезнь, для удовлетворения своих фрустрированных потребностей суррогатным, но безопасным, способом, потом болезнь использует личность для своего развития и существования. Кроме того, болезнь вырабатывает свои защитные механизмы, прежде всего обслуживающие употребление. Со временем личность постепенно начинает использовать эти механизмы вместо существовавших у нее ранее, более разнообразных, гибких, и часто более зрелых защит, способствующих хорошей адаптации в жизни, поскольку основной потребностью становится не развитие и деятельность, а употребление.

Болезнь, употребление вместо «спасителя» оказывается ловушкой для личности.

Иллюзия удовлетворения основной потребности с помощью вещества перестает существовать, когда начинаются проблемы, связанные с употреблением, когда начинает разрушаться сама личность. В результате "А" больше не нуждается в других, а "Н" больше не над кем торжествовать, другие люди перестают иметь значение. Для обоих значимым объектом остается только вещество – объект зависимости и единственный оставшийся способ выживания.

Употребление ПАВ приводит "А" и "Н" к одному и тому же результату – одиночеству, отчужденности от людей и мира вокруг, от самого себя, замену контакта с другим человеком контактом с веществом.

Тезис 5.

Поддержание трезвости пациента – первичная задача психотерапии и необходимое условие для его выздоровления.

Первичной задачей, стоящей перед выздоравливающим химически зависимым, является способность оставаться трезвым. В своей работе психотерапевт, прежде всего, заботится о том, чтобы пациент овладевал навыками выдерживать напряжение, связанное с необходимостью отказываться от ПАВ. Поэтому на первом этапе, когда уже прошли симптомы абстиненции, необходима работа по преодолению отрицания болезни, сознаванию потерь от употребления, перспектив употребления и принятию на себя ответственности за свою трезвость. Пока это единственная ответственность, которую взять на себя по силам пациенту. Если пациент остается трезвым и его жизнь восстанавливается в разных сферах, можно говорить о первом достигнутом результате.

Можно работать только с трезвым пациентом, не трезвый пациент имеет универсальный способ улучшить свое состояние без терапевта и без собственного труда, то есть прежним безответственным и саморазрушительным способом.

Необходимость заботиться, прежде всего, о трезвости связана с тем, что срыв может закончиться смертью и другого шанса помочь у нас просто не будет.

Тезис 6.

Идея спасения губительна для химически зависимых.

Идея заключается в том, что кто-то придет и обеспечит им счастливое и безопасное существование. Это идея изживается только через переживание своего бессилия в присутствии другого человека, который может просто быть рядом, поддерживая чувство сопричастности, близости с пациентом. Это тот опыт, который независимый может разделить с зависимым человеком.

Тезис 7.

Значительные расхождения в позициях и методах лечения алкоголизма у специалистов, занятых реабилитацией химически зависимых, влияют на выбор стратегии взаимодействия с пациентом.

Существуют различные модели лечения наркомании.

Различаются позиции в лечении у врачей, психологов и психотерапевтов. У психотерапевтов основной инструмент работы – отношения с пациентом. Психолог старается избегать отношений с отдельным пациентом, заботясь, прежде всего, о том, чтобы пациенты учились «пользоваться» друг другом, а не им. Врач занимает директивную позицию, не работает с группой, относясь к пациенту как к объекту воздействия, телу, над которым совершаются определенные манипуляции.

В смысле отношений врач дальше всего от пациента. У врача и в отношении к психологам и психотерапевтам такая же нарциссическая позиция человека, знающего, что и как надо делать. У этих специалистов могут быть разные представления о результате реабилитации наркоманов.

Вопросы для обсуждения со специалистами.

• Что является результатом работы для разных специалистов, что значит лечение?
• Что является критерием выздоровления для разных специалистов?
• Каковы причины трудностей во взаимоотношениях врачей, психологов, психотерапевтов?· Каковы личностные особенности тех, кто занимается реабилитацией и как это проявляется в терапии?
• Какие потребности удовлетворяет человек, работающий с химически зависимыми?· Каковы возможности терапевта в лечении зависимых?
• Каковы ограничения психотерапевтического воздействия?
• Можно ли ограничиться индивидуальной терапией?
• Как несвобода проявляется в терапевтических отношениях?
• Какие задачи решает психотерапевтическая группа?
• Как лучше лечить: в смешанных или однородных группах?
• Что могут дать "А" и "Н" друг другу?
• Кто «лучше», кто «хуже» выздоравливает?
• Что может помочь химически зависимым в выздоровлении?

Основные этапы работы.

• Работа с болезнью, преодоление отрицания. Эмоциональное «размораживание», принятие ответственности за свое выздоровление, обнаружение, осознавание защитных механизмов, поддерживающих систему отрицания болезни;
• Осознавание точки жизни, в которой пациент находится сейчас в результате употребления;
• Возвращение пациентам переживания потери контроля над своей жизнью и разрушительного действия вещества, осознание необходимости помощи и своего бессилия. Для пациента должно быть ясно: контролировать употребление нельзя, впереди ждет гибель, надо сделать все, чтобы избежать первого употребления;
• Обеспечение понимания пациентом, что надо делать, чтобы не употреблять. Что такое выздоровление. Что такое срыв, его симптомы, протекание, возвращение из срыва;
• Работа с личностными особенностями. Формирование навыков эмоциональной саморегуляции (то есть обращение с аффектами, обращение за помощью, страх, вина, стыд как инструменты саморегуляции). Пациент должен научиться получать удовольствие от своего тела, включиться в какую-либо деятельность (вносить что-то свое во внешний мир), сформировать ценность отношений с другим человеком. Интеграция Я-реального и Я-идеального, восстановление самоуважения, адекватной самооценки;
• Обнаружение фрустрированных потребностей. Поиск причин фрустрации. Чего не может делать сам, с чем сам не может справиться. Поиск ресурсов для реализации этих потребностей;
• Возвращение и проработка избегаемых чувств: стыд, страх, вина, зависть, благодарность, надежда;

Мишени для терапевтического воздействия.

• Отрицание болезни;
• Стереотипы поведения;
• Манипуляции и механизмы защиты;
• Нарушение контакта с собой, эмоциональная бесчувственность, отсутствие потребностей, интересов, привязанностей;
• Внутренняя изоляция, пустота;
• Расщепленность. Диффузная идентичность;
• Социальная некомпетентность.

ЗУН, необходимые для выздоровления пациента:

• Использовать сообщество и его опыт для поддержания трезвости;
• Пользоваться группой как мини-социумом, источником поддержки, обратной связи, корректирующей поведение;
• Научить близких способам взаимодействия с пациентом;
• Знание концепции болезни, умение распознавать ее симптомы, в том числе различные формы тяги;
• Принятие зависимости: просьба о помощи, отказ от попыток контроля;
• Принятие своего бессилия и неуправляемости, честность, обнаружение своих защитных механизмов, принятие формулы изменения «Я плюс среда»;
• Принятие ответственности за свое выздоровление;
• Умение распознавать, переживать, выражать чувства. Повышение эмоциональной устойчивости;
• Укрепление положительного отношения к себе, формирование позитивной самооценки, принятие себя реального. Способность позаботиться о себе;
• Нахождение ресурсов решать проблемы и переносить напряжение. Творческий подход к собственной жизни;
• Способность устанавливать поддерживающие отношения с миром и людьми.· Формирование навыка целенаправленной деятельности;
• Развитие саморефлексии, способности распознавать свои защитные механизмы.

Психологические задачи, решение которых может существенно помочь выздоровлению:

• Восстановление целостного переживания себя;
• Возвращение способности жить «в среднем» диапазоне чувств, «скучно»;
• Интериоризация позитивного, целостного, реалистического отношения к себе, интеграция полярностей любви – ненависти;
• Восстановление у пациента интереса к своей жизни, к себе;
• Переживание реалистического разочарования в атмосфере поддержки, принятие ограниченности возможностей фигуры, которая ранее казалась всемогущей. Ее реалистическое восприятие с сохранением к ней уважения и теплой привязанности;
• Способность опираться на среду, когда необходима помощь;
• Переживание благодарности, привязанности;
• Переживание потери, отвержения, используя поддержку другого человека;
• Восстановление шизоидной и невротической частей;
• Укрепление Эго-функции;

Автор: Бурцева Е. (Материалы для проведения групповой дискуссии на указанную тему)